Infección nosocomial en pacientes quirúrgicos. Problemas de medición y de comparación de resultados (página 2)

Otro hecho a destacar es que en la estimación de
la frecuencia de IN no suelen ser consideradas las infecciones
adquiridas en el hospital y diagnosticadas tras el alta de los
pacientes, por lo que se suele infravalorar el problema. Este
hecho es más importante a medida que se tiende a reducir
la duración de la estancia hospitalaria y muchas IN,
fundamentalmente las quirúrgicas, se manifiestan cuando el
paciente ha sido dado de alta.

Algunos de los fenómenos descritos pueden tener
mayor relevancia en servicios
quirúrgicos por presentar habitualmente cifras importantes
de IN2; así por ejemplo, según datos del
proyecto
EPINE2, en 1994, Cirugía General
presentó una prevalencia de infecciones del 11,1%,
Neurocirugía del 13,96% y Traumatología del 9,35%.
Por otra parte, los pacientes quirúrgicos son atendidos
con cierta frecuencia en las UCIs donde adquieren infecciones y
además pueden presentar un número importante de
infecciones de herida quirúrgica cuya clínica se
manifiesta tras el alta11

El trabajo que se
presenta es un estudio prospectivo en el que se plantearon los
siguientes objetivos:
estimar la frecuencia real de infección nosocomial en
pacientes quirúrgicos y utilizar diferentes indicadores de
infección, con el fin de comparar los resultados obtenidos
con los mismos.

MATERIAL Y MÉTODOS

El trabajo se llevó a cabo en el Hospital
Clínico Universitario de Zaragoza, hospital docente de 890
camas que sirve de centro de referencia para la atención especializada del área de
salud n? 3 de la
Comunidad
Autonóma de Aragón. Fueron incluidos todos los
pacientes ingresados en los servicios de traumatología,
cirugía general, cirugía cardiovascular y
neurocirugía, desde el día uno de mayo de 1988 al
30 de abril de 1989.

Se realizó un estudio observacional prospectivo
en el que se llevó a cabo el seguimiento de una cohorte de
ingresos
hospitalarios durante un año. Se estudió la
incidencia de infección nosocomial en pacientes
quirúrgicos, la distribución de las infecciones por
localizaciones y el tipo de diagnóstico utilizado en las mismas.
Igualmente se analizaron algunas variables que
pueden estar relacionadas con la aparición de
infección nosocomial como edad, enfermedades subyacentes y
características de las intervenciones quirúrgicas.
Como enfermedades subyacentes se consideraron los siguientes
procesos:
cáncer, diabetes,
insuficiencia
renal, inmunodeficiencia, malnutrición, coma,
infección comunitaria previa, infección
hospitalaria previa y obesidad.
Estos datos se recopilaron de la historia clínica, por
lo que podrían infravalorar la presencia de
comorbilidad.

Para cada ingreso se cumplimentó un protocolo en el
que se recopilaron datos de identificación,
administrativos, clínico-quirúrgicos y relacionados
con la infección hospitalaria. Como datos
clínico-quirúrgicos se consideraron, entre otros:
diagnóstico principal al alta, patología
subyacente, grado de contaminación de la intervención
quirúrgica, cirugía programada o urgente, anestesia
general o no general, duración de la intervención,
reintervenciones, utilización de quimioprofilaxis,
número de IN presentadas y fallecimiento o no del enfermo.
En cuanto a los aspectos relacionados con la infección
hospitalaria se recogieron los siguientes datos:
localización de las infecciones, fecha y tipo de
diagnóstico, muestra
microbiológica diagnóstica, gérmenes
causantes de la infección, factores de riesgo por
localizaciones y tratamiento antibiótico previo y
posterior a la aparición de infección.

La recogida de información se realizó en dos fases,
una durante la estancia hospitalaria de los pacientes y otra tras
el alta de los mismos, y fue realizada por una sola persona formada
para tal fin.

Los casos de infección nosocomial cuya
clínica se manifestó durante el ingreso de los
pacientes, se detectaron utilizando un método de
búsqueda activa12. Se llevó a cabo un
seguimiento directo, en los servicios en estudio, desde el
ingreso hasta el alta, recopilando información del
personal de
enfermería, consultando con el personal
médico cuando se consideró necesario y revisando
los partes de seguimiento diario. Simultáneamente se
controlaron los informes
microbiológicos de los servicios estudiados. Tras el alta
hospitalaria, pasados al menos treinta días de la misma,
se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes
con el fin de completar la información obtenida durante su
estancia en el hospital, así como detectar los casos de IN
cuya clínica se manifestó tras ser dados de
alta.

Para estimar la frecuencia de infección se
calcularon los siguientes
indicadores6,13,14

a) Proporción de pacientes infectados= (N? de
pacientes infectados durante el período en estudio/N? de
ingresos durante el mismo período)x100; b) Incidencia
acumulada de infección (IA)=(N? de infecciones durante el
período en estudio/n? de ingresos durante el mismo
período)x100; c) Tasa de incidencia o Densidad de
incidencia (DI)=[n? de infecciones durante el período en
estudio/S (N? de estancias en el servicio+estancias en UCI)] x 100. La incidencia
acumulada de infección en este contexto, no es una
proporción sino una razón, puesto que en el
numerador se incluyen infecciones y no pacientes.

Para las diferentes medidas de frecuencia se calcularon
intervalos de confianza fijando un nivel de confianza del
95%15.

Se estimaron razones de incidencia de infección
entre servicios16, utilizando los indicadores de
porcentaje de infectados y de densidad de incidencia. Como
expuestos se consideraron los servicios con mayor frecuencia de
infección.

En los numeradores se incluyeron las infecciones
adquiridas por los pacientes durante su estancia en los servicios
quirúrgicos estudiados y en las Unidades de Cuidados
Intensivos. También se consideraron aquellas infecciones
nosocomiales diagnosticadas tras el alta de los pacientes y que
quedaron reflejadas en algún documento de la historia
clínica, tales como informes de reingresos, informes de
urgencias o datos de los seguimientos realizados en consultas
externas. Es conocido que de las infecciones nosocomiales cuya
clínica se manifiesta tras el alta no siempre queda
constancia en documentos de la
historia clínica, bien porque no son atendidas en los
servicios hospitalarios o porque éstas no se registran,
por lo que sabemos que las infecciones detectadas en nuestro
estudio infravaloran la magnitud del problema.

Para el diagnóstico de infección
nosocomial se aplicaron los criterios de los Centers for Disease
Control de
Atlanta17-19.

Fueron excluidos los enfermos con estancia en los
servicios estudiados inferior a 48 horas, los que no
pertenecían al área de hospitalización de
los servicios descritos y aquellos de los que no se dispuso de
información suficiente para cumplimentar el protocolo del
estudio. Se excluyeron los pacientes con estancias inferiores a
48 horas, puesto que es muy difícil determinar si el
origen de una infección que se manifiesta en las primeras
horas de ingreso tiene origen comunitario u
hospitalario18.

En cuanto a los denominadores, se consideraron como
ingresos tanto los procedentes de fuera del hospital como los
trasladados de otros servicios del centro. El concepto de
ingreso utilizado no coíncide exactamente con el
administrativo y es necesario realizar algunas puntualizaciones.
Los reingresos por causa de infección hospitalaria y las
readmisiones tras pases de fin de semana, no se consideraron
nuevos ingresos, sino que se contabilizó el primer ingreso
y se sumaron a éste todas las estancias hospitalarias
ocasionadas. Igualmente cuando los enfermos fueron trasladados a
las UCIs no se les consideró dados de alta y, de igual
forma, su retorno al servicio no se incluyó como un nuevo
ingreso, sumando las estancias en la UCI a las del
servicio.

Se aplicaron los criterios comentados, junto con la
inclusión de las IN adquiridas por los pacientes
quirúrgicos en la UCI, y de las estancias en la misma,
porque el objeto del estudio era estimar el porcentaje real de
pacientes quirúrgicos que adquieren una IN, más que
obtener datos de infección por servicio quirúrgico
y UCI, indicadores estimados mensualmente por el servicio de
medicina
preventiva.

El tratamiento estadístico se realizó con
el programa
EPIINFO v5. Los tests aplicados fueron en la comparación
de porcentajes2 y en la comparación de medias
análisis de la varianza y las pruebas no
parámetricas U de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis. Se
aplicaron los pruebas no parámetricas cuando las
condiciones de aplicación de las parámetricas no se
cumplieron, fenómeno que se observó en numerosas
ocasiones.

RESULTADOS

Frecuencia de infección
nosocomial

Fueron registrados 4.044 ingresos de los que se
excluyeron 386: 116 por permanecer en el servicio un tiempo
inferior a 48 horas; 165 por pertenecer a otros servicios, 96 por
no estar disponible la historia clínica y 9 por ser
insuficiente la información disponible. Finalmente, el
número de ingresos incluidos en el estudio fue de 3.658,
cuya distribución por servicios se presenta en la tabla
1.

El 14,5% (530) de los pacientes ingresados padecieron
alguna infección nosocomial. El número total de
infecciones fue de 657, presentando infección
múltiple el 19% de los infectados. La media de infecciones
por paciente infectado resultó ser de 1,2 y en los
pacientes con infección múltiple de 2,2. El 14,4%
(527) de los ingresados fueron atendidos en algún momento
en la UCI.

Tabla 1

Pacientes e infección nosocmial por
servicios

Por servicios (tabla 2), los pacientes de cirugía
general presentaron las cifras más elevadas de IN, en los
tres indicadores utilizados. El cociente del porcentaje de
infectados entre este servicio y cardiovascular, que
presentó los valores
más bajos, fue de 1,60 (IC 95% 1,26-2,04) y en el caso de
la densidad de incidencia de 1,75 (IC 95% 1,35-2,26) (tabla 3).
Las diferencias entre los otros servicios prácticamente no
se modificaron cuando se estimaron densidades de
incidencia.

Tabla 2

Frecuencia de infección nosocomial por
servicios segçun diferentes incicadores

Tabla 3

Razones de frecuencia de infección nosocomial
entre servicios en función
del indicador utilizado

El cinco por ciento de las infecciones descritas fueron
diagnosticadas tras el alta de los pacientes. Estas infecciones
representaron un 10,1% del total de infecciones en
traumatología; un 4,3% en cirugía general; un 2,3%
en cardiovascular y un 4,5% en neurocirugía.

Localización de la
infección

Las infecciones más frecuentes fueron las
quirúrgicas, seguidas por las localizadas en vías
urinarias, fenómeno que se observa en todos los servicios
excepto en neurocirugía, donde las infecciones más
frecuentes fueron las de vías bajas respiratorias y las
urinarias (tabla 4). En el grupo de
"otras" se incluyeron 10 infecciones de herida no
quirúrgica, 7 flebitis, 4 peritonitis no operatorias, 4
hepatitis
postranfusionales, 2 candidiasis orales, 2 faringo-amigdalitis y
una infección vaginal.

En cuanto a la frecuencia de infección
quirúrgica, infección superficial de la herida e
infecciones quirúrgicas profundas, se diagnosticó
infección en el 9,4% de las intervenciones. Por grado de
contaminación se observaron las siguientes incidencias
acumuladas: cirugía limpia 5,5%; limpia-contaminada 8,0%;
contaminada 19,6%; sucia 22,2%.

Las infecciones diagnosticadas tras el alta hospitalaria
supusieron un 4,4% de las infecciones de herida
quirúrgica; un 12,3% de las quirúrgicas profundas;
un 2% de las urinarias; un 5,7% de las de vías
respiratorias bajas y un 10% de otras localizaciones.

Diagnóstico etiológico

En este apartado hay que destacar que sólo en el
50 por ciento de las infecciones se dispuso de diagnóstico
etiológico (tabla 5). En los resultados para cada una de
las localizaciones llama la atención el importante
número de infecciones superficiales de herida
quirúrgica, 44,5%, en las que no se realizó cultivo
microbiológico.

Tabla 4

Localización de las infecciones nosocomiales
por servicios

Tabla 5

Estudio microbiológico por
localizaciones

Algunas características de los pacientes y las
intervenciones

Al analizar la distribución por servicios de
algunas variables que pueden estar relacionadas con la IN (tabla
6) destaca que la edad media de
los pacientes atendidos fue de 53,5?19,7 años. La media de
edad de los pacientes de neurocirugía fue inferior a la de
los otros tres servicios y la de cardiovascular superior a la del
resto (p<0,05).

En cuanto a las estancias medias, neurocirugía
presentó medias significativamente más elevadas en
estancia en el servicio y en UCI que los otros servicios
(p<0,05).

Por otra parte, el 4,9% de pacientes fallecieron y el
29,7% presentaron patología subyacente.
Traumatología, con un 2,9% de fallecidos, presentó
los valores
más bajos en esta variable (p<0,05) y cirugía
general y cardiovascular los más altos en porcentaje de
pacientes con patología subyacente (p<0,05).

Se observaron grandes diferencias entre servicios en las
variables relacionadas con las intervenciones quirúrgicas,
siendo el servicio de cirugía general el que
presentó el mayor porcentaje de intervenciones con
anestesia general y el menor de intervenciones limpias
(p<0,05).

Tabla 6

Distribución de algunas variables por
servicios

DISCUSIÓN

El porcentaje de pacientes excluidos en nuestro estudio
no fue importante, 9,5%, y por tanto consideramos que no
cuestiona la validez del mismo.

La frecuencia de infección nosocomial observada,
14,5% de los pacientes, adquirieron infección durante su
estancia en el servicio quirúrgico o en la UCI, 18
infecciones por cada cien pacientes y 1,17 infecciones por cien
estancias; esta cifra es superior a la de otros trabajos,
destacando por su importancia el estudio NNIS20 con
3,5 infecciones por cada cien altas y el proyecto
SENIC13 con 5,7% infecciones por cada cien ingresos.
En nuestro país diferentes estudios muestran datos de
incidencia acumulada que va de 3,2 a 12,1 infecciones por cada
cien ingresos5,10,21-24. El proyecto EPINE de 1994
describe, para el conjunto de los hospitales, una prevalencia de
infectados de 7,24% y de 8,34 infecciones por cada cien
pacientes2. Por servicios (tabla 2) nuestras
estimaciones fueron superiores a los datos de prevalencia de
infecciones aportados por este mismo estudio: cirugía
general 11,33%; traumatología 6,76%; neurocirugía
5,05%; cirugía cardiaca 7,21% y cirugía vascular
10,36%.

Por localizaciones las infecciones de herida
quirúrgica fueron las más frecuentes. Este hecho ha
sido descrito en otros estudios de prevalencia25,26.
Las tasas de infección quirúrgica, en general y en
cirugía limpia, fueron superiores a los datos de 1994 del
proyecto EPINE. No podemos olvidar que en nuestro estudio, en el
44,5% de las infecciones de herida quirúrgica no se
realizó cultivo, fenómeno que puede producirse en
muchos centros hospitalarios. Igualmente, como se ha comentado,
fueron incluidas las infecciones diagnosticadas tras el alta que
fueron registradas en la Historia Clínica, fuente de
información que sabemos insuficiente para estimar la
importancia del fenómeno, pero que fue el sistema por el
que se detectaron el 4,4% de las infecciones superficiales de
herida y el 12,3% de las infecciones quirúrgicas
profundas, valores nada despreciables. Este seguimiento es y
será en un futuro, de gran interés,
dada la implantación progresiva de programas de
cirugía ambulatoria y de corta estancia.

Las infecciones urinarias tuvieron menos importancia que
la descrita generalmente, hecho que puede ser debido a que en el
estudio no se incluyeron los servicios de urología,
ginecología ni obstetricia en los que estas infecciones
son frecuentes.

La mayor incidencia de IN hallada en nuestro estudio en
relación a la descrita en otros trabajos podría
estar justificada por las siguientes razones:

a) La inclusión solamente de pacientes
quirúrgicos que, como es conocido, tienen un riesgo
elevado de padecer infección
nosocomial3,5,8,9,24. Por otra parte, el hospital en
el que se ha llevado a cabo el estudio es un centro universitario
con un número importante de camas en el que se llevan a
cabo procedimientos
diagnósticos y terapéuticos de gran complejidad. En
este tipo de hospitales suelen presentarse tasas más
elevadas de infección3,4,27. Igualmente en la
comparación de datos de infección habría que
tener en cuenta las características de los pacientes
incluidos en los estudios, tales como diagnósticos, edad y
factores de riesgo8,27,28, siendo difícil
asegurar la comparabilidad de los pacientes
estudiados29. Los servicios incluidos presentaron
entre sí diferencias considerables en algunas variables
tales como edad media de los pacientes, frecuencia y tipo de
patologías subyacentes presentadas por los mismos,
porcentaje de intervenciones urgentes y duración de las
intervenciones. Este hecho puede explicar, al menos parcialmente,
las diferentes tasas de infección observadas. Algunas
variables como edad, características de los pacientes y
duración de la estancia hospitalaria (tabla 6) hacen
cuestionarse si los pacientes atendidos en estos centros pueden
seguir considerandose enfermos agudos.

b) Metodológicamente se adoptaron una serie de
criterios que afectaron a los numeradores y denominadores de las
tasas. En este sentido no podemos olvidar que en las infecciones
consideradas están incluidas las adquiridas en las UCIs,
por lo que las tasas de infección descritas no son
propiamente por servicio quirúrgico. Esta decisión
se adoptó por varias razones: primero porque el objetivo del
trabajo no era tanto obtener tasas por servicios como conocer
realmente la magnitud del problema de la IN en pacientes
quirúrgicos; y en segundo lugar porque no suele resultar
fácil en pacientes que sufren traslados entre servicios
quirúrgicos y UCIs, diferenciar el servicio en el que se
adquiere la infección.

Según las estadísticas habituales del servicio de
Medicina Preventiva, en 1988 la incidencia acumulada de
infección para el total del hospital fue de 7,18
infecciones por cada cien ingresos. Para los servicios en estudio
en ese mismo año los datos de incidencia acumulada fueron:
traumatología 9,9% (estudio: 14,6); cirugía general
15,3% (estudio: 21,1); cardiovascular 9,3% (estudio: 12,9);
neurocirugía 12,7% (estudio: 18,5) y para el conjunto de
los cuatro servicios 12,9 (estudio: 18,0). Estos valores son algo
más elevados que los aportados por el proyecto EPINE en
los últimos años2, diferencia
justificada por el método de vigilancia y búsqueda
activa de los casos de IN. No podemos olvidar además, las
limitaciones en la comparabilidad dado que el proyecto EPINE es
un estudio de prevalencia, recopila datos de hospitales de
características diversas y los datos son posteriores al
año de nuestro trabajo. En los servicios en estudio las
tasas de infección también han descendido
considerablemente en los últimos años.

En cuanto a los datos de densidad de incidencia, debe
destacarse que existen muy pocos estudios en nuestro medio y que,
como han descrito Delgado et al30, los datos de
densidad de incidencia son los más pertinentes para
realizar comparaciones entre servicios y hospitales. En el trabajo
presentado las diferencias entre servicios sufrieron algunas
variaciones cuando se calcularon densidades de incidencia (tabla
3). Es conocido que, al estimar datos de porcentaje de infectados
o de incidencia acumulada de infección, tienden a
presentar valores más altos los servicios con estancias
más prolongadas, puesto que sus denominadores serán
menores y muy probablemente los pacientes atendidos más
complicados y con mayor riesgo de infección. Como puede
observarse en la tabla 6 los pacientes de cirugía general
presentaron la media de estancia hospitalaria más baja, y
los de neurocirugía la más alta.

El método utilizado en la detección de
casos de infección, seguimiento activo y directo en los
servicios, la inclusión de criterios clínicos en el
diagnóstico y el considerar todas las localizaciones de
infección, han dado lugar a considerar un número de
infecciones mayor que si se hubiesen aplicado otros
criterios6,8-10. Como se ha descrito, es frecuente la
falta de diagnóstico
microbiológico en las IN, bien porque este no se
realiza (38,5%) o porque, aún existiendo clínica
evidente, este resultado es negativo (11,5%), resultados
similares a los de otros estudios31. Estos hechos
ponen de manifiesto que aquellos centros en los que se realice un
mayor seguimiento de la IN serán los que presenten las
cifras más elevadas.

Por otra parte y en comparación con otros
estudios, los denominadores se han visto reducidos, debido a la
exclusión de los ingresos cuya estancia en los servicios
fue inferior a 48 horas y a que no han sido considerados como
ingresos nuevos los reingresos tras fin de semana, ni reingresos
por infección nosocomial, ni los traslados de entrada de
UCI, en el caso de pacientes ingresados previamente en el mismo
servicio. Se aplicó este criterio porque consideramos que
para calcular porcentaje de infectados e IA de infecciones era la
población a riesgo real. Considerando en el
denominador el número de ingresos administrativos, el
porcentaje de pacientes infectados, a nivel global, para el mismo
período de estudio pasaría del 14,5% al 12,3% y por
servicios se reduciría del siguiente modo:
traumatología pasaría del 12,3% al 11%,
cirugía general del 17,3% al 14,3%, cirugía
cardiovascular del 10,8% al 9,5% y neurocirugía del 12,6%
al 9,3%.

Tampoco podemos olvidar que, como ha sido descrito, en
el estudio se incluyeron tambien las IN cuya clínica se
manifestó tras el alta hospitalaria y que fue posible
detectar, bien porque constaban en los documentos de la historia
clínica, correspondientes a seguimiento en consultas
externas, bien porque los pacientes reingresaron por esa causa.
Estas IN no suelen ser consideradas en la mayoría de los
trabajos publicados. Con respecto a este tema se plantean algunas
consideraciones:

El número de infecciones diagnosticadas tras el
alta fue importante, representando el 5% del total, y los valores
más elevados por servicios correspondieron a
traumatología con un 10%. Hay que tener en cuenta, sin
embargo, que la detección por historia está sesgada
por el grado de cumplimentación de las misma y que por
tanto el número de infecciones diagnosticadas tras el alta
en nuestro estudio habrá sido probablemente infravalorado.
Ha sido descrita la importancia numérica de las
infecciones hospitalarias diagnosticadas tras el alta del
paciente, aceptándose que entre un 25 y un 60% de las
infecciones de herida quirúrgica se manifiestan cuando el
enfermo ha abandonado el hospital11,32-35.

Dado que se tiende a reducir la duración de la
estancia hospitalaria parece necesario establecer algún
sistema de control tras el alta de los pacientes, ya que
será cada vez más frecuente que las infecciones
adquiridas en los hospitales, y particularmente las
quirúrgicas, se manifiesten tras el alta de los enfermos.
De lo contrario, aparentes reducciones en la tasa de
infección nosocomial podrían ser atribuidas a una
insuficiente vigilancia.

De los resultados presentados y la discusión
extraemos las siguientes conclusiones:

– El porcentaje real de pacientes quirúrgicos que
sufren una IN es superior a los datos habitualmente aportados
para nuestro país, por lo que continúa siendo
necesario desarrollar y potenciar aquellas medidas preventivas
que sean más efectivas y eficientes en el control de la
IN.

– La estimación de densidades de incidencia de
infección permite realizar comparaciones cuando existen
diferencias en duración de estancias. En el futuro
debería hacerse un esfuerzo por estimar densidades de
incidencia si se quieren comparar datos, no sólo de
diferentes centros y servicios, sino también de los mismos
servicios a lo largo del tiempo. Este aspecto es importante si se
considera que las políticas
de alta precoz, y de programas de corta estancia, iniciadas en
los últimos años, limitan la comparabilidad de
otros indicadores.

– El 5% de las IN incluidas fueron diagnosticadas tras
el alta y referenciadas en la historia clínica, por lo que
el número real será más elevado. Resulta
necesario realizar el control de la IN diagnosticadas tras el
alta de los pacientes, sobre todo en infecciones
quirúrgicas, si realmente se quiere conocer la magnitud y
evolución del problema.

– No se pueden obviar las limitaciones existentes en la
comparabilidad de los datos de IN entre hospitales y entre
servicios, tanto por problemas
metodológicos como por diversidad entre las
características de los centros y de los pacientes
atendidos. Este hecho es de gran importancia por la
utilización que se hace de la IN como indicador de
calidad de
resultados. Parece necesario ser especialmente cautos a la hora
de realizar comparaciones, evitando clasificaciones de hospitales
y servicios en función de este indicador.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos la colaboración del personal de los
servicios quirúrgicos en los que se realizó el
estudio y del servicio de documentación y archivos.

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Carlos Aibar Remón, María José
Rabanaque Hernández y Luis Ignacio Gómez
López.
Departamento de Microbiología, Medicina Preventiva y Salud
Pública. Facultad de Medicina. Universidad de
Zaragoza.

Correspondencia: María José Rabanaque.
Departamento de Microbiología Medicina Preventiva y Salud
Pública. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. C/
Domingo Miral s/n. 50009 ZARAGOZA. FAX: (976)
761762.